فرم خرید اینترنتی بیمه نامه طرح جامع خانواربیمه البرز


مشخصات بیمه گذار
نام :    نام خانوادگی :
   
کد ملی : ده رقم شماره شناسنامه :
   
محل صدور : سال تولد :  
نشانی .....
استان:شهر:
( بیمه گذار محترم از آنجاییکه بیمه نامه به آدرس شما ارسال خواهد شد لطفا" در ورود اطلاعات دقت لازم را مبذول فرمایید.)
آدرس :
 
تلفن : تلفن همراه :
  آدرس ایمیل :
مشخصات مورد بیمه
نوع مورد بیمه :
واقع در طبقه
:
 ( 0 برای طبقه همکف ) 
وضعیت مالکیت :
تعداد کل طبقات :
 
نشانی .....
استان:شهر:
آدرس :
 
تلفن : کد پستی : ده رقم
   
مدت بیمه
از ساعت 24 مورخ  :  سال   ماه   روز    به مدت یک سال شمسی
سرمایه بیمه شده
سرمایه بیمه شده :    ریال مبلغ حق بیمه  :
به مبلغ فوق 3% بعنوان مالیات بر ارزش افزوده و عوارض افزوده خواهد شد
خطرات مورد تعهد